Сальмонеллез

Сальмонеллез — это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризуется разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм. В большинстве случаев cальмонеллез протекает с преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты).

Возбудитель cальмонеллеза — большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella), насчитывающая в настоящее время более 2200 серотипов. Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы, однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник.

Основной путь заражения при сальмонеллезе — алиментарный, обусловленный употреблением в пищу продуктов, в которых содержится большое количество сальмонелл. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке.

Симптомы сальмонеллеза

Инкубационный период считают с момента внедрения возбудителя в макроорганизм до возникновения первых клинических симптомов, длительность этого периода широковариабельна и может длиться от 6 часов – до 8 дней, но в большинстве случаев наблюдается спустя 12-24 часа от момента потребления заражённого продукта.

Поступая в желудочно-кишечный тракт, сальмонеллы достигают отдела тонкого кишечника, крепятся к слизистой с помощью факторов адгезии (№5 при перечислении факторов патогенности, представлены выше). Период клинических проявлений говорит о начале действия экзотоксина, который выделяется при проникновении в глублежащие ткани, а там начинается действие фагоцитоза (т.е происходит пожирание возбудителя клетками иммунной системы) и при разрушении сальмонелл выделяются эндотоксины, эти биологически активные вещества, вызывают специфические симптомы.

Но часть возбудителя, из-за устойчивости к фагоцитозу, разносится лимфогенным и гематогенным путём (по лимфе и крови), вызывая всевозможные симптомы не только со стороны желудка и кишечника. В зависимости, от того, что в организме наиболее скомпрометировано, то и возникает та или иная клиническая форма (желудочно-кишечная, тифозная, септическая, менингиальная, стёртая, субклиническая, носительство) – при различных формах, превалирует своя симптоматика.

Так, при желудочно-кишечной форме основной точкой опоры для эндо- и экзотоксина является аденилатциклазная и гуанилатциклазная системы, поэтому на первый план выходит нарушение водно-солевого обмена из-за возникающей диареи, при которой стул водянистый, пенистый, зловонный, с зеленью в виде «болотной тины», с частотой 7-10 раз в сутки, на протяжении 10 дней. Для заболевания характерно острое начало и, на фоне диарейного синдрома, отмечают слабость, вялость, умеренные боли в животе (особенно в области эпигастрия и пупка). Также отмечается болезненность живота при пальпации, его урчание и вздутие. В зависимости от тяжести обезвоживания могут присоединиться следующие симптомы:

  • со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение артериального давления, приглушённость сердечных тонов);
  • со стороны ЦНС (головная боль и головокружение, а у детей младшего возраста может возникнуть судорожная готовность).

Особенность сальмонеллеза (не только именно этой формы) в том, что чем младше возраст, тем тяжелее заболевание.

При тифоподобной форме, вместо выздоровления на 7-10 день возникают черты, характерные для брюшного тифа:

  • волнообразная лихорадка,
  • гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки, которое определяется пальпаторно),
  • на теле появляется небольшая розеолёзная сыпь на 7 день (аналогично, как при брюшном тифе).

Клинические проявления держатся длительное время (3-4 недели) и характеризуются постепенным угасанием симптомов.

Септическая форма возникает при ИДС (иммунодефицитное состояние) и/или у новорожденных. Характеризуется распространением возбудителя лимфогенным и гематогенным путём в различные органы и ткани, с формированием в них гнойных очагов в виде остеомиелитов, артритов, холециститов и т.д. Начинается эта форма также, т.е с симптомов гастроэнтерита (диарея, боли в животе – всё то, что было при ЖКТ-форме), но в последующем присоединяется экзантема в виде петехий (пятнышек), но в тяжёлых случаях в виде крупных геморрагий и пиодермии.

Уже с первых дней идёт поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Эта форма по течению более длительная с частыми летальными исходами.

При менингиальной форме сальмонеллез протекает наподобие септической формы, но, в отличии от неё, единственным септическим очагом является ЦНС. Чаще это наблюдается у детей разных возрастных групп из-за высокой проницаемости ГЭБ (гематоэнцефалического барьера), в этом случае к гастроинтестинальным симптомам присоединяется мозговая симптоматика:

  • частые судороги из-за повышенной судорожной активности;
  • рвота не приносящая облегчения;
  • у малышей, до закрытия большого родничка (до 2 лет), может наблюдаться его выбухание и пульсация;
  • возникают менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Керинга и Брудзинского).

Стёртая форма сальмонеллеза характеризуется лёгким диарейным синдромом до 1-2 раз в сутки на протяжении 2 дней.

Субклиническую форму и носительство можно обнаружить только лабораторными методами.

Особенности течения у детей первого года жизни: очень тяжёлая гастроинтестинальная форма с преобладанием симптомов энтероколита в виде тяжёлого диарогенного синдрома. В 90% случаев формируется септическая форма и протекает в виде микст-инфекции. Особенности внутрибольничного сальмонеллёза: эти штаммы (виды) антибиотикоустойчивы, с тяжёлым течением и летальным исходом.

После перенесённого заболевания формируется постинфекционный иммунитет, но он является типоспецифичным и держится не более года.

Причины сальмонеллеза

Возбудителем заболевания являются палочки сальмонеллы. Липополисахаридный эндотоксин и холероподобный энтеротоксин – основные причины того, что палочки сальмонеллы способны вызывать инфекцию. Распространителями сальмонеллеза могут быть птицы, животные, люди. При этом чаще всего распространителями инфекции являются сельскохозяйственные животные, домашние питомцы, водоплавающие птицы.

Существует 3 основных способа попадания палочек сальмонеллы в организм: через пищу, воду и контактно-бытовым способом. В организм инфекция попадает зачастую с мясом и молочными продуктами. Летом риск заболеть сальмонеллезом значительно возрастает. Причиной тому – неблагоприятные условия для хранения продуктов питания.

Попадая на слизистую тонкой кишки, палочки сальмонеллы начинают выделять токсин, повреждая ее. Это незамедлительно сказывается на работе всей пищеварительной системы человека. У больного возникают такие симптомы, как боли в животе, понос, обезвоживание.

Сальмонеллез у детей

Наиболее распространенными инфекционными заболеваниями среди детей являются ОРВИ и кишечные инфекции. Бактерии сальмонеллы при этом занимают ведущее место среди кишечных инфекций. Дети любого возраста могут заболеть сальмонеллезом. Часто встречаются эпидемии этого заболевания в семье или каком-то закрытом коллективе (в детском саду, школе, больнице).

Сальмонелла может длительное время жить и размножаться во внешней среде (чаще всего в мясных и молочных продуктах, находящихся при комнатной температуре). Избавиться от этих бактерий можно только кипячением. Поэтому обязательно нужно кипятить молоко, прежде чем дать его ребенку.

Микроорганизмы попадают в продукты питания из-за:

  • недостаточной тепловой обработки;
  • неправильной обработки продуктов;
  • нарушения сроков или правил хранения;
  • нарушение правил личной гигиены.

Грудные дети чаще всего заражаются сальмонеллезом контактно-бытовым способом. Это могут быть грязные руки, игрушки, соски, сцеженное молоко и другое. Дети более старшего возраста зачастую заражаются сальмонеллезом через пищу.

Осложнения сальмонеллеза

Многочисленны и разнообразны:

  • Сосудистый коллапс с формированием острой сердечной и почечной недостаточности;
  • Септические осложнения с развитием гнойных очагов в различных органах и тканях и формированием в результате этого: артритов, остеомиелитов, эндокардитов, абсцессов мозга, селезёнки, печени и почек, менингита, перитониты, аппендициты, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, инфекционно-токсический шок.
  • Наиболее опасным осложнением для окружающих является носительство, формирующееся по причине неполного фагоцитоза.

Диагностика Сальмонеллеза

При появлении симптомов, напоминающих сальмонеллез, нужно обратиться к инфекционисту или терапевту. Если преобладают нарушения пищеварения и боль в животе, то первым делом врач отправит пациента на консультацию к хирургу, чтобы исключить хирургическое заболевание. Если симптомы заболевания ярко выражено, а состояние сильно нарушено, то необходимо вызвать бригаду «Скорой помощи».

Сальмонеллёзы следует отличать от многих заболеваний, сопровождающихся развитием диарейного синдрома: шигеллёзов, эшерихиозов, холеры, вирусных диарейных инфекций, отравлений грибами, солями тяжёлых металлов, фосфор-органическими соединениями и др. Кроме того, в некоторых случаях возникает необходимость в срочной дифференциальной диагностике сальмонеллёза от инфаркта миокарда, острого аппендицита, приступа желчнокаменной болезни, тромбоза мезентериальных сосудов.

Для гастроэнтеритического варианта сальмонеллёза характерно преобладание признаков интоксикации в первые часы заболевания, затем развитие диспепти-ческих явлений - тошноты и рвоты, спастических болей в животе, диареи с водянистым, пенистым зловонным стулом. Гастроэнтероколитический вариант отличают уменьшение объёма испражнений со 2-3-го дня болезни, появление в них слизи и, возможно, крови, спазма и болезненности толстой кишки, иногда тенезмов.

Сальмонеллёзный гастрит, как правило, развивается на фоне общетоксических признаков различной степени выраженности. Тифоподобный и септический варианты генерализованной формы сальмонеллёза легче заподозрить, если они начинаются с проявлений гастроэнтерита; в остальных случаях их дифференциальная диагностика с брюшным тифом и сепсисом крайне затруднительна.

Лабораторная диагностика сальмонеллеза

Основу составляет выделение возбудителя посевами рвотных и каловых масс, а при генерализованной форме и крови. Материалом для бактериологического исследования также могут служить промывные воды желудка и кишечника, моча, жёлчь. При септикопиемическом варианте заболевания возможны посевы гноя или экссудата из воспалительных очагов.

Для эпидемиологического контроля вспышек сальмонеллёза проводят бактериологический анализ остатков пищи, подозреваемой на заражённость, а также смывов с посуды. Обязательным является использование сред обогащения (магниевая среда, селенитовая среда), нескольких дифференциально-диагностических сред (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфит агара), достаточно широкого набора биохимических тестов и набора моновалентных адсорбированных О- и Н-сывороток.

В качестве методов серологической диагностики применяют РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Минимальный диагностический титр антител в РНГА -1:200. К сожалению, серологические методы в большинстве случаев представляют ценность только для ретроспективного подтверждения диагноза.

Более перспективно экспресс-выявление антигенов сальмонелл в РКА, РЛА, ИФА и РИА. Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больного, а также для коррекции проводимой регидратационнои терапии определяют гематокрит, вязкость крови, показатели кислотно-щелочного состояния и электролитного состава.

Лечение Сальмонеллеза

Госпитализацию больных осуществляют только при тяжёлом или осложнённом течении, а также по эпидемиологическим показаниям. Постельный режим назначают при выраженных проявлениях токсикоза и дегидратации. Если позволяет клиническое состояние больного, лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов (активированный уголь и др.)

При дегидратации I-II степени показано назначение глюкозо-солевых растворов типа «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1- 1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2-4 ч).

При дегидратации III-IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно. При необходимости проводят дополнительную коррекцию содержания ионов К+ - внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3-4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови).

Внутривенное введение макромолекулярных коллоидных препаратов (реополиглюкин, гемодез и др.) для дезинтоксикации можно проводить лишь после коррекции водно-электролитных потерь. При выраженном метаболическом ацидозе может потребоваться дополнительное внутривенное введение 4% раствора бикарбоната натрия под контролем показателей кислотно-щелочного состояния.

Кроме того, для купирования признаков интоксикации при гастроинтестинальной форме сальмонеллёза может назначать индометацин. Препарат назначают в ранние сроки заболевания по 50 мг 3-кратно в течение 12 ч.

При гастроинтестинальной форме применение антибиотиков и других этиотропных препаратов в большинстве случаев не показано. Их необходимо применять при генерализованной форме сальмонеллёза (фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4-5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут и др.). Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фестал, мексаза и др.).

Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру, после прекращения диареи назначают стол №13.

Профилактика сальмонеллеза

Общая профилактика сальмонеллеза включает мероприятия по обеспечению санитарно-гигиенических условий при содержании, убое скота и птицы, обработке туш и продуктов животного происхождения, приготовлении блюд из них на предприятиях общественного питания и пищевых производствах. А также меры по контролю над заболеваемостью сельскохозяйственных животных и птиц. Индивидуальная профилактика заключается в тщательной кулинарной обработке продуктов животного происхождения, соблюдение сроков хранения пищи.

Мер специфической профилактики сальмонеллеза (вакцинации) не предусмотрено в силу антигенной неоднородности возбудителя и нестойкости иммунитета. Экстренная профилактика в очаге инфекции при внутрибольничных вспышках производится с помощью лечебного сальмонеллезного бактериофага.