Полицитемия

Полицитемия – это болезнь, характеризующаяся увеличением количества красных кровяных телец в крови. Заболевание является редкой формой лейкемии. Данная болезнь может быть как первично обусловленной, так и вторично возникшей в результате воздействия определённых первопричин. И первичная и вторичная полицитемии являются достаточно грозными заболеваниями, которые могут привести к серьёзным последствиям и хроническим осложнениям.

Полицитемия является процессом увеличения количества красных кровяных телец в крови. При полицитемии уровень гемоглобина (HGB), гематокрита (HCT) или красных кровяных клеток (эритроцитов) может быть превышен по сравнению с нормальным уровнем при исследовании общего анализа крови (CBC). Уровень гемоглобина более, чем 16,5 г/дл (граммов на децилитр) у женщин, и более чем 18,5 г/дл у мужчин - предлагает полицитемию. Что касается уровня гематокрита – значение, превышающее показатель 48 у женщин и 52 у мужчин, свидетельствует о полицитемии.

Производство красных кровяных телец (эритропоэз) происходит в костном мозге и регулируется рядом последовательных процессов. Одним из важнейших ферментов, регулирующих данный процесс, называется эритропоэтин (ЭПО). Большинство ЭПО производится почками, а меньшая часть образуется в печени. Полицитемия может быть следствием внутренних проблем с производством красных кровяных клеток. Такое состояние называется первичной полицитемией. Если полицитемия обусловлена ​​другой проблемой, данное состояние именуется как вторичная полицитемия. В абсолютном большинстве случаев полицитемия является вторичной и обусловлена другими заболеваниями. Первичная полицитемия – относительно редкое состояние.

Первичные причины полицитемии

При первичной полицитемии, врожденные или приобретенные нарушения с производством красных кровяных телец приводят к полицитемии. Два основных состояния, которые принадлежат с этой категорией, - это полицитемии вера (PV или полицитемии красная вера PRV) и первичная семейная врожденная полицитемия (PFCP).

  • Полицитемия вера (PV) связана с генетической мутацией в гене JAK2, который, как полагают, повышает чувствительность клеток костного мозга к ЭПО, в результате чего увеличивается производство красных кровяных телец. При этом состоянии часто увеличен уровень других типов клеток крови (белых клеток крови и тромбоцитов).
  • Первичная семейная и врожденная полицитемия (PFCP) является состоянием, связанным с мутацией в гене EPOR, и вызывает увеличение производства красных кровяных клеток в ответ на ЭПО.

Истинная полицитемия является заболеванием с сугубо опухолевым генезом. Основополагающим в этой болезни является то, что в красном костном мозге поражаются стволовые клетки, а вернее клетки-прародительницы форменных элементов крови (также их называют полипотентными стволовыми клетками). Как результат, в организме резко возрастает количество эритроцитов и других форменных элементов (тромбоцитов и лейкоцитов). Но так как организм приспособлен к определенной норме их содержания в крови, то любое превышение лимитов повлечет за собой определенные нарушения в организме.

Истинная полицитемия отличается довольно злокачественным течением и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что практически невозможно воздействовать на основную причину возникновения истинной полицитемии – мутировавшую стволовую клетку с высокой митотической активностью (способностью к делению). Ярким и характерным признаком полицитемии будет плеторический синдром. Он обусловлен высоким содержанием эритроцитов в русле. Характеризуется этот синдром багрово-красной окраской кожи с сильным ее зудом.

Истинная полицитемия в своем развитии проходит 3 стадии: начальную, развернутую и терминальную:

  • I стадия (начальная, малосимптомная) – длится около 5 лет; протекает бессимптомно или с минимально выраженными клиническими проявлениями. Характеризуется умеренной гиперволемией, небольшим эритроцитозом; размеры селезенки в норме.
  • II стадия (эритремическая, развернутая) подразделяется на две подстадии:

    • IIА – без миелоидной трансформации селезенки. Отмечается эритроцитоз, тромбоцитоз, иногда – панцитоз; по данным миелограммы – гиперплазия всех ростков кроветворения, выраженный мегакариоцитоз. Длительность развернутой стадии эритремии 10-20 лет.
    • IIВ – с наличием миелоидной метаплазии селезенки. Выражены гиперволемия, гепато- и спленомегалия; в периферической крови – панцитоз.
  • III стадия (анемическая, постэритремическая, терминальная). Характерны анемия, тромбоцитопения, лейкопения, миелоидная трансформация печени и селезенки, вторичный миелофиброз. Возможны исходы полицитемии в другие гемобластозы.

Вторичные причины полицитемии

В отличие от первичной полицитемии, при которой перепроизводство красных клеток крови возникает в результате повышенной чувствительности или реакции на ЭПО (часто на более низкий, чем нормальный уровень ЭПО), при вторичной полицитемии избыточное количество красных кровяных клеток образуется из-за высокого уровня циркулирующих в кровяном русле ЭПО.

Основными причинами более высокого, чем в норме, уровня ЭПО, являются хроническая гипоксия (недостаточный уровень кислорода в крови в течение длительного срока), недостаточное поступление кислорода из-за аномальной структуры красных клеток крови, и опухоли, которые продуцируют чрезмерно высокое количество ЭПО.

Ряд распространенных условий, которые могут привести к повышению уровня эритропоэтина из-за хронической гипоксии или плохого снабжения кислородом, включают в себя:

  • Хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ, эмфизема легких, хронический бронхит),
  • Легочную гипертензию,
  • Синдром гиповентиляции,
  • Застойную сердечную недостаточность,
  • Апноэ обструктивного сна,
  • Недостаточный приток крови к почкам,
  • Проживание в высокогорных областях.

2,3-BPG недостаточностью является состояние, при котором молекулы гемоглобина в красных кровяных клетках имеют аномальную структуру. При этом состоянии гемоглобин приобретает более высокую способность присоединения молекул кислорода и низкую способность высвобождения кислорода в тканях организма. Это приводит к производству более высокого количества красных кровяных клеток - как реакция на то, что ткани организма воспринимают как недостаточный уровень кислорода. Результатом является большее количество циркулирующих эритроцитов.

Некоторые опухоли имеют тенденцию выделять чрезмерно высокое количество ЭПО, что приводит к полицитемии. Распространенными опухолями, высвобождающими ЭПО, являются:

  • Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома),
  • Рак почки (почечно-клеточный рак),
  • Аденома надпочечников или аденокарцинома,
  • Рак матки.

Также существуют более мягкие состояния, которые могут привести к увеличению секреции ЭПО, - такие как кисты почек и почечная обструкция. К полицитемии может привести хроническое воздействие окиси углерода. Гемоглобин имеет более высокую способность к присоединению молекул окиси углерода, чем молекул кислорода. Поэтому когда молекулы моноксида углерода присоединяются к гемоглобину, в качестве реакции может возникнуть эритроцитоз (повышение уровня эритроцитов и гемоглобина) – как компенсация на недостаток доставки кислорода существующими молекулами гемоглобина. Подобная ситуация может произойти и с диоксидом углерода при продолжительном курении сигарет.

Полицитемия у новорожденных (неонатальная полицитемия) часто возникает при передаче материнской крови из плаценты или при переливании крови. Продолжительная недостаточность транспортировки кислорода плоду (внутриутробная гипоксия) из-за недостаточности плаценты также может привести к полицитемии новорожденных.

Относительная полицитемия

Относительная полицитемия характеризуется состоянием, при котором объем красных кровяных клеток становится повышенным из-за увеличения концентрации в крови эритроцитов в результате обезвоживания. В таких ситуациях (рвота, понос, повышенная потливость) количество эритроцитов в крови находится в норме, но из-за потери жидкости, связанной с кровью (плазмы), уровень эритроцитов в крови может показаться повышен.

Стрессовая полицитемия

Это состояние, которое можно обнаружить у мужчин среднего возраста, тяжело работающих, с высоким уровнем тревожности. Заболевание развивается из-за низкого объема плазмы, хотя объем эритроцитов может быть нормальным. Другое название для этого условия - полицитемия факторов риска.

Некоторые из факторов риска для полицитемии:

  • Хроническая гипоксия;
  • Долгосрочное курение;
  • Семейная история и генетическая предрасположенность;
  • Проживание в высокогорных областях;
  • Долгосрочное воздействие окиси углерода (работа в шахтах, обслуживающий персонал гаража, жители наиболее загрязненных городов),
  • Ашкенази еврейского происхождения (может быть увеличена частота полицитемии из-за генетической предрасположенности).

Симптомы полицитемии

Симптомы полицитемии могут варьироваться в широких пределах. У некоторых людей с полицитемией может не быть никаких симптомов вообще. При вторичной полицитемии большинство симптомов связано с основным заболеванием, ответственным за полицитемию.

Симптомы полицитемии могут быть расплывчатыми и носить весьма общий характер. Некоторые важные симптомы:

  • Легкое образование синяков;
  • Легко возникающие кровотечения;
  • Кровяные сгустки (потенциально приводящие к сердечным приступам, инсультам, образованию тромбов в легких [легочная эмболия]);
  • Боли в суставах и костях (боль в бедре или боль в ребрах);
  • Головная боль;
  • Зуд;
  • Зуд после принятия душа или ванны;
  • Утомляемость;
  • Головокружение;
  • Боли в животе.

Когда обращаться за медицинской помощью

Людям с первичной полицитемией необходимо знать некоторые потенциально серьезные осложнения, которые могут у них возникнуть. Образование сгустков крови (инфаркты, инсульты, тромбы в легких [легочная эмболия] или ног [тромбоз глубоких вен]) и неконтролируемые кровотечения (носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения) обычно требуют незамедлительного медицинского внимания со стороны лечащего врача или отделения неотложной помощи. Пациенты с первичной полицитемией, как правило, должны позаботиться о первичной медико-санитарной помощи, консультациях терапевтов, семейных врачей, врачей-гематологов (врачи, которые специализируются на заболеваниях крови).

Условиями, приводящими к вторичной полицитемии, можно управлять с помощью врачей первичного звена и терапевтов в дополнение к специалистам. Например, люди с хроническими заболеваниями легких могут регулярно посещать своего специалиста (пульмонолога) и лица с хроническими заболеваниями сердца могут регулярно проходить осмотр у кардиолога.

Анализы и тесты

В большинстве случаев полицитемия может быть обнаружена случайно при рутинном исследовании образцов крови, которое назначил врач в связи с другими медицинскими причинами. Дальнейшие исследования могут быть необходимы, чтобы найти причины полицитемии.

При обследовании пациентов с полицитемией, подробная история болезни, физическое обследование, история семьи, социальная и профессиональная истории очень важны. При медицинском осмотре особое внимание может быть уделено сердцу и обследованию легких. Увеличение селезенки (спленомегалия) является одной из характерных особенностей полицитемии, поэтому проводится тщательное обследование брюшной полости, чтобы не пропустить увеличения селезенки, что имеет большое значение.

Плановые анализы крови, включая клинический анализ крови (CBC), анализ на сворачиваемость крови и на ее метаболический состав являются основными компонентами лабораторные тестов при оценке причин полицитемии. Другие типичные тесты, которые помогут определить возможные причины полицитемии, включают в себя рентгенографию грудной клетки, электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиографию, анализ на гемоглобин и измерение уровня окиси углерода.

При полицитемии, как правило, другие клетки крови также поражаются, например, обнаруживается аномально высокое количество лейкоцитов (лейкоцитоз) и тромбоцитов (тромбоцитоз). Иногда необходимо провести исследование костного мозга (аспирация костного мозга или биопсия), чтобы исследовать производство клеток крови в костном мозге. Руководящие принципы рекомендуют также проверку на мутацию гена JAK2 в качестве диагностического критерия для полицитемии.

Проверка ЭПО уровня не является обязательным, но иногда это может предоставить полезную информацию. При первичной полицитемии уровень ЭПО, как правило, низкий, тогда как при ЭПО-выделяющих опухолях уровень может быть выше, чем обычно. Результаты должны интерпретироваться осторожно, так как уровень ЭПО может быть соответствующе высоким в ответ на хроническую гипоксию, если это является основной причиной полицитемии.

Лечение полицитемии

Лечение вторичной полицитемии зависит от ее причины. Дополнительный кислород может быть предоставлен пациентам с хронической гипоксией. Другие методы лечения могут быть направлены на лечение причины полицитемии (например, соответствующее лечение сердечной недостаточности или хронических заболеваний легких).

Лечение первичной полицитемии играет важную роль в улучшении результатов болезни.

Лечение в домашних условиях

Для лиц с первичной полицитемией могут быть приняты некоторые простые меры в домашних условиях для контроля потенциальных симптомов и для того, чтобы избежать возможных осложнений.

  • Важно поддерживать достаточный водный баланс организма, чтобы избежать еще большего обезвоживания и повышения концентрации крови. В общем, не существует никаких ограничений в физической активности.
  • Если у человека увеличена селезенка, следует избегать контактных видов спорта, чтобы предотвратить повреждение селезенки и ее разрыв.
  • Лучше всего избегать потребления продуктов, содержащих железо, так как это может способствовать повышению уровня красных клеток крови.

Лечение и терапия

Основой терапией при полицитемии остается кровопускание. Целью кровопускания является сохранение гематокрита около 45% у мужчин и 42% у женщин. Первоначально может быть необходимым делать кровопускания каждые 2 - 3 дня и удалять от 250 до 500 миллилитров крови при каждой процедуре. Как только цель будет достигнута, кровопускание может выполняться реже, для поддержания достигнутого уровня.

Обычно рекомендуемым препаратом для лечения полицитемии является гидроксимочевина (гидреа). Этот препарат особенно рекомендуется людям, подверженным риску образования тромбов. В возрасте пациентов старше 70, имеющих одновременно повышенное количество тромбоцитов (тромбоцитоз) и сердечно-сосудистые заболевания, использование гидроксимочевины делает более результаты более благоприятными. Гидроксимочевина рекомендуется также пациентам, которые не переносят кровопускания.

Аспирин также используется в лечении полицитемии, чтобы снизить риск свертывания крови (образования тромбов). Его использования, как правило, следует избегать тем людям, у которых были любые кровотечения в истории. Аспирин, как правило, применяется в сочетании с кровопусканиями.

Последующие действия

В начале лечения кровопусканием рекомендуется тщательный и регулярный контроль, до достижения приемлемого уровня гематокрита. После этого кровопускания можно проводить по мере необходимости для поддержания соответствующего уровня гематокрита, основываясь на реакции каждого пациента на эту терапию.

Некоторые из осложнений первичной полицитемии, как указано ниже, часто требуют более пристального наблюдения и мониторинга. Эти осложнения включают в себя:

  • Образование сгустков крови (тромбоз), которые вызывают сердечные приступы, инсульты, тромбы в ногах и легких, или тромбы в артериях. Эти события считаются основными причинами смерти от полицитемии.
  • Тяжелые потери крови или кровотечения.
  • Трансформация полицитемии в рак крови (например, лейкоз, миелофиброз).

Профилактика

Многие из причин вторичной полицитемии невозможно предотвратить. Тем не менее, существуют некоторые потенциальные профилактические меры:

  • Отказ от курения;
  • Избегание длительного воздействия окиси углерода;
  • Надлежащее управление такими заболеваниями, как хронические заболевания легких, болезни сердца или обструктивное апноэ сна.

Первичная полицитемия вследствие мутации генов, как правило, не предотвратима.

Прогноз

Перспективы развития первичной полицитемии без лечения, как правило, неблагоприятные, с продолжительностью жизни около 2 лет. Тем не менее, прогнозы значительно улучшаются и увеличивают более чем на 15 лет ожидаемую продолжительность жизни, при использовании кровопусканий Прогнозы вторичной полицитемии во многом зависят от основного заболевания.